Справка об отстранении от полетов (руководства полетами, парашютных прыжков)

Приложение No. 2 к Инструкции о порядке проведения предполетного и послеполетного (при необходимости) медицинского осмотра авиационного персонала ЭА

       Угловой штамп
авиационной организации
экспериментальной авиации

СПРАВКА No. ____
ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТОВ (РУКОВОДСТВА ПОЛЕТАМИ,
ПАРАШЮТНЫХ ПРЫЖКОВ)

______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, наименование
структурного подразделения)

______________________________________________________________________
отстранен  от  полета  (руководства  полетами,  парашютных прыжков) на
предполетном  (послеполетном) медицинском осмотре (нужное подчеркнуть)
" " ________ 20__ г. в __ час. __ мин.
Предварительный диагноз: _____________________________________________
_____________________________________________________________________.
Краткие объективные данные: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Рекомендации: ________________________________________________________
(нуждается в дополнительном отдыхе, в обследовании,
в направлении в

______________________________________________________________________
медицинское учреждение - указать наименование
медицинского учреждения

______________________________________________________________________
и цель направления и др.)

__________________________________________________________
(должность медицинского работника, осуществляющего осмотр)

_____________ _____________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

"___"__________________ 20__ г.

Треугольный штамп здравпункта для справок

Источник - Приказ Росавиакосмоса от 15.08.2003 № 165