Справка об отстранении от полета (дежурства)

Приложение N 4 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Штамп медицинского учреждения

СПРАВКА N ___
ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)

______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, наименование организации
или структурного подразделения)

отстранен   от   полета   (дежурства)  на  предполетном  (предсменном)
медицинском осмотре

"___"___________ 20__ г. __ ч. __ мин.

Предварительный диагноз ______________________________________________
______________________________________________________________________
Краткие объективные данные ___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Дата явки к врачу __________________________ "___"________ 20__ г.
(наименование
лечебного учреждения)

_______________ _____________ _____________________
должность       подпись      расшифровка подписи

"___"_______________ 20__ г.

Треугольный штамп для справок

Источник - Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)