Справка о травме военнослужащего органов внутренних дел Российской Федерации

Приложение N 10 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации

    Угловой штамп
органа внутренних
дел (воинской части)

СПРАВКА N ______
о травме

___________________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,
___________________________________________________________________________
должность, наименование органа внутренних дел, номер войсковой части)
___________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г. получил(а)  ___________________________________
(указать обстоятельства, при
___________________________________________________________________________
которых получено увечье (ранение, травма, контузия), и его локализацию)

Увечье (ранение, травма, контузия) получено:
- при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей);
- в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей
военной службы (служебных обязанностей)
(нужное записать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Выдана для представления __________________________________________________
(наименование учреждения, организации,
___________________________________________________________________________
куда представляется справка)

Начальник органа внутренних
дел (командир воинской части) _________________________________
(специальное или воинское звание,
М.П.                                         подпись, фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.

Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)