Справка о травме военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск

Приложение 9 к Инструкции о военно-врачебной экспертизе в органах федеральной службы безопасности и пограничных войсках (п. п. 99, 157 - 159, 187)

Штамп воинской части
(органа федеральной
службы безопасности)

СПРАВКА
О ТРАВМЕ

Сообщается, что ______________________________________________
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
_________ 20__ года получил ______________________________________
(указать обстоятельства, при которых
__________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия),
__________________________________________________________________
его характер и локализацию)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Справка выдана для представления ____________________________
(наименование учреждения,
__________________________________________________________________
организации, куда представляется справка)

Командир (начальник) _____________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Примечание. Справка должна быть  составлена   не   позднее   3
месяцев с момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).

Источник - Приказ ФСБ РФ от 29.06.2004 № 457 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)