Справка о травме лица, получившего увечье в период службы в органах уголовно-исполнительной системы

Приложение 8 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

Угловой штамп
органа УИС

СПРАВКА N _____
О ТРАВМЕ  1

__________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество,
год рождения, должность,
__________________________________________________________________
наименование органа УИС)
__________________________________________________________________
"__" _________ 200__ г. получил(а) _______________________________
(указать обстоятельства, при
__________________________________________________________________
которых получено увечье (ранение, травма, контузия),
и его локализацию)
Увечье (ранение, травма, контузия) получено:
- при исполнении служебных обязанностей;
- в  результате  несчастного  случая,  не связанного с исполнением
служебных обязанностей;
(нужное записать)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выдана для представления _________________________________________
(наименование учреждения, организации,
__________________________________________________________________
куда представляется справка)

Начальник органа УИС ____________________________
М.П.                                      (специальное звание,
____________________________
подпись, фамилия, инициалы)

"__" _____________ ____ г.

Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206