Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Приложение 14 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

       Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО
В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ
ЖАРКИМ КЛИМАТОМ

Фамилия _________________________ Имя ____________________________
Отчество _________________________________________________________
Год рождения _____ Специальное звание ____________________________
__________________________________________________________________
Член семьи  лица   начальствующего   состава,   работник   органов
уголовно-исполнительной системы __________________________________
(нужное записать)
Место службы (работы) ____________________________________________
__________________________________________________________________
Жалобы: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Краткий анамнез __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесенные заболевания и травмы ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок  (имеет,
не имеет): _______________________________________________________
(нужное записать)
Результаты исследований:
Лабораторных _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Электрофизиологических ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Инструментальных и других ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Группа и   резус-принадлежность  крови  (для  лиц  начальствующего
состава и военнослужащих) ________________________________________
__________________________________________________________________

Заключение врачей-специалистов

Хирург: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Терапевт: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Невропатолог: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Психиатр: ________________________________________________________
(в соответствии со справкой
__________________________________________________________________
психоневрологического диспансера)
__________________________________________________________________
Окулист: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Оториноларинголог: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дерматовенеролог: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стоматолог: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез): ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски): _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной   комиссии   (указать   принадлежность
комиссии) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
М.П.                                   подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь _______________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)

"__" ___________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии __________________________________________
__________________________________________________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206