Справка о травме сотрудника органов наркоконтроля

Приложение 7 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1

             Угловой штамп
подразделения, территориального
органа, организации Федеральной службы
Российской Федерации по контролю
за оборотом наркотиков

СПРАВКА N _________
о травме

___________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения застрахованного
___________________________________________________________________________
сотрудника, занимаемая им должность, наименование подразделения, органа,
___________________________________________________________________________
организации ФСКН России, в котором он (она) служит)
"__" ______________ 200_ г. получил(а) ____________________________________
___________________________________________________________________________
(вид, характер и локализация увечья (ранения, травмы, контузии))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указать  обстоятельства,  при которых получено увечье   (ранение,   травма,
контузия)  (записать  одну  из  двух  формулировок обстоятельства получения
увечья  (ранения,  травмы, контузии), установленного в результате служебной
проверки)
- "увечье (ранение, травма, контузия) получено при   исполнении   служебных
обязанностей";
- "увечье (ранение, травма, контузия) получено  в  результате   несчастного
случая, не связанного с исполнением служебных обязанностей"
___________________________________________________________________________
(указать, когда, где, при каких обстоятельствах получено увечье, ранение,
___________________________________________________________________________
травма, контузия)
увечье   (ранение,   травма,   контузия)   получено   в (вне)  алкогольном,
наркотическом, токсическом  опьянении (нужное  записать) __________________
___________________________________________________________________________
нахождение под следствием или судом (нужное записать) _____________________
___________________________________________________________________________
Выдана для представления в ________________________________________________
(наименование учреждения, куда представляется
справка)

Начальник                         _____________________   _________________
(специальное звание)                    (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)