Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год (образец заполнения). Вариант 2

                                  СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, на которую были начислены страховые
взносы на обязательное социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством,
за два календарных года, предшествующих году прекращения
работы (службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой, и текущий календарный год

17.09.2013                                            10
Дата выдачи: -------------                                       N --------

1. Данные о страхователе:
Общество с ограниченной ответственностью "Тюльпан"
---------------------------------------------------------------------------
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование  территориального  органа  страховщика  по  месту  регистрации
Филиал N 5 ГУ-МРО ФСС РФ
страхователя --------------------------------------------------------------
5508671500
Регистрационный номер страхователя --------------/_________________________
55081
Код подчиненности -----------------
55006410400        550674000
ИНН/КПП ------------------/------------------
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного  места  жительства индивидуального предпринимателя, физического
г. Москва, ул. Ленина, д. 1
лица ----------------------------------------------------------------------
495 120-40-40
Телефон (---)------------

2. Данные о застрахованном лице:
Лобанова Елена Алексеевна
Фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
Паспортные данные:
4402          770077                         ОВД Коптевского района
серия ------- номер ------------ кем и когда выдан ------------------------
г. Москвы, 04.05.2010, код подразделения 777-012
---------------------------------------------------------------------------
Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------
¦      125239     ¦ Российская Федерация¦        Московская область       ¦
------------------+---------------------+----------------------------------
(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Москва¦               Менделеева              ¦  5  ¦        ¦    25    ¦
--------+---------------------------------------+-----+--------+-----------
(город)        (улица/переулок/проспект)        (дом) (корпус) (квартира)
029-280-500 00
СНИЛС ----------------------

Период   работы  (службы,   иной   деятельности),  в  течение которой  лицо
подлежало   обязательному   социальному  страхованию  на  случай  временной
1 января   2011
нетрудоспособности   и   в  связи с материнством,  с ---------- ---- г.  по
16 сентября 2013
----------- ---- г.

3.  Сумма  заработной  платы,  иных выплат  и  вознаграждений,  на  которые
были  начислены  страховые взносы на обязательное социальное страхование на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
672 546,25 (шестьсот семьдесят две тысячи пятьсот сорок шесть руб.
2011 год ------------------------------------------------------------------
25 коп.)
---------------------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
765 589,36 (семьсот шестьдесят пять тысяч пятьсот восемьдесят
2012 год ------------------------------------------------------------------
девять руб. 36 коп.)
---------------------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
372 546,25 (триста семьдесят две тысячи пятьсот сорок шесть руб.
2013 год ------------------------------------------------------------------
25 коп.)
---------------------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
Генеральный директор            Кравченко           Кравченко И.И.
------------------------------- --------------------- ---------------------
(должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Светкина           Светкина Е.Ж.
Главный бухгалтер               --------------------- ---------------------
(подпись)              (Ф.И.О.)

Место печати
страхователя

Источник - "Бухгалтерский учет и налоги в торговле и общественном питании", 2013, № 5