Справка о суммах недоимки и задолженности по пеням и штрафам по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование

Приложение 1
к Методическим рекомендациям
по организации работы по признанию
безнадежной к взысканию и списанию
недоимки по страховым взносам
на обязательное пенсионное страхование
и обязательное медицинское страхование,
задолженности по пеням и штрафам

Место штампа органа контроля
задолженности по пеням и штрафам
за уплатой страховых взносов

СПРАВКА
о суммах недоимки и задолженности по пеням и штрафам
по страховым взносам на обязательное пенсионное
страхование и обязательное медицинское
страхование по состоянию
на "__" __________ года

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество, дата рождения
физического лица)

Регистрационный номер в ПФР - -
ИНН ___________________________
КПП ___________________________

1. Недоимка:

на обязательное пенсионное страхование
в Пенсионный фонд Российской Федерации

за расчетные периоды 2002 - 2009 гг.             в размере ________ рублей;

в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии               в размере ________ рублей;
на накопительную часть трудовой пенсии           в размере ________ рублей;

за отчетные (расчетные) периоды с 2010 г.        в размере ________ рублей;
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии               в размере ________ рублей;
на накопительную часть трудовой пенсии           в размере ________ рублей;

на обязательное медицинское страхование          в размере ________ рублей;

в том числе:
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования                         в размере ________ рублей;

в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования                         в размере ________ рублей;

2. Пени:

в Пенсионный фонд Российской Федерации

на недоимку за расчетные периоды 2002 - 2009 гг. в размере ________ рублей;
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии               в размере ________ рублей;
на накопительную часть трудовой пенсии           в размере ________ рублей;

на недоимку за отчетные (расчетные) периоды
с 2010 г.                                        в размере ________ рублей;
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии               в размере ________ рублей;
на накопительную часть трудовой пенсии           в размере ________ рублей;

в Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования                                      в размере ________ рублей;

в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования                         в размере ________ рублей;

3. Штрафы:

в Пенсионный фонд Российской Федерации

за расчетные периоды 2002 - 2009 гг.             в размере ________ рублей;

за расчетные периоды с 2010 г.                   в размере ________ рублей;

в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования                         в размере ________ рублей;

в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования                         в размере ________ рублей.

___________________________________________________________________________
(Должность руководителя структурного подразделения, наименование
территориального органа ПФР)

____________________________________ _____________ /______________________/
(подпись)     (фамилия, инициалы)

____________________________________ _____________ /______________________/
(Должность специалиста, составившего   (подпись)     (фамилия, инициалы)
справку)

Источник - Распоряжение Правления ПФ РФ от 24.06.2011 № 228р (с изменениями и дополнениями на 2013 год)