Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись (образец заполнения). Вариант 3
СПРАВКА о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись 12 июля 2013 г. 140 Дата выдачи --------------- N ---------------- 1. Данные о страхователе. Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. Общество с ограниченной индивидуального предпринимателя, физического лица ------------------------- ответственностью "Компьютерная грамотность" --------------------------------------------------------------------------- Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации Филиал N 10 ГУ МОРО ФСС РФ страхователя -------------------------------------------------------------- 5010011753 46434000000 Регистрационный номер страхователя -----------------/---------------------- 50101 5183261581 501801001 Код подчиненности --------------------; ИНН/КПП -----------/--------------- Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического 141070, Московская область, г. Королев, ул. Ленина, д. 35 лица ---------------------------------------------------------------------- 495 511-19-65 Телефон (---) ----------------- 2. Данные о застрахованном лице. Семенова Анастасия Константиновна Фамилия, имя, отчество ---------------------------------------------------- Паспортные данные: ОВД г. Королева 5006 469123 12.12.2005 серия -------------, номер -------------, кем и когда выдан --------------- Адрес места жительства Российская 141070 Федерация почтовый индекс ------- государство ---------- субъект Российской Федерации Московская область Королев Гагарина ------------ город ---------------- улица/переулок/проспект --------------- 48 - 112 дом -------- корпус --------------- квартира --------------- 139-485-168 63 СНИЛС ----------------------------- Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством: 1 сентября 10 29 декабря 12 с ---------- 20-- г. по ---------------- 20-- г. 3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования": 11 420 000 руб. (Четыреста двадцать тысяч рублей 00 коп.) 20---- год ---------------------------------------------------------------- (сумма цифрами и прописью) 12 498 000 руб. (Четыреста девяносто восемь тысяч рублей 00 коп.) 20---- год ---------------------------------------------------------------- (сумма цифрами и прописью) 20.... год ________________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью) 20.... год ________________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью) 4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" не начислялись: 11 15 (Пятнадцать) 20---- год всего --------------------, в том числе: (календарных дней) 11 октября 25 октября 15 (Пятнадцать) временная нетрудоспособность с ---------- по ---------- ------------------ ---------------------------- (календарных дней) (наименование периода) с __________ по __________ __________________ ____________________________ (календарных дней) (наименование периода) 12 10 (Десять) 20---- год всего --------------------, в том числе: (календарных дней) 3 апреля 12 апреля 10 (Десять) временная нетрудоспособность с ---------- по ---------- ------------------ ---------------------------- (календарных дней) (наименование периода) с __________ по __________ __________________ ____________________________ (календарных дней) (наименование периода) 20.... год всего ____________________, в том числе: (календарных дней) с __________ по __________ __________________ ____________________________ (календарных дней) (наименование периода) с __________ по __________ __________________ ____________________________ (календарных дней) (наименование периода) 20.... год всего ____________________ (календарных дней) Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо генеральный директор Сидоров Сидоров А.П. ------------------------------- ---------------------- -------------------- (должность) (подпись) (Ф.И.О.) Бирюкова Бирюкова С.В. Главный бухгалтер ----------------------------- --------------------------- (подпись) (Ф.И.О.) Место печати страхователя
Источник - "Вмененка", 2013, № 8
![, заглавная страница](documents/i/67682_.gif)
Похожие документы
- Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы или году обращения за справкой, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы (образец заполнения)
- Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись (образец заполнения). Вариант 2
- Справка о суммах недоимки и задолженности по пеням и штрафам по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование
- Справка о составлении субъективного портрета и проверке по картотеке
- Справка о суммах недоимки и задолженности по пеням, штрафам и процентам