Справка о страховом случае (приложение к договору обязательного страхования жизни, здоровья пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)

Приложение N 3
к Договору от "___"________ ___ г.
N _____

                                                    В страховую организацию
от _______________________________,
(наименование организации)
адрес: ___________________________,
ИНН ______, КПП ___, ОГРН _________
телефон: _______________________
эл. почта: _____________________

Справка
о страховом случае

Сообщаю, что вследствие клинических исследований _____________________,
(наименование медицинского препарата)
проводимых в ____________________________________________________________ с
(наименование, адрес, ИНН, КПП, ОГРН организации-исследователя)
"___"________ ___ г. по "___"________ ___ г. на основании разрешения  1  от
"___"________ ___ г. N ___, _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного пациента)
умер(ла) "___"________ ___ г.
Варианты:
1) состояние здоровья _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного пациента)
ухудшилось, и ему (ей) установлена инвалидность I (II или III) группы;
2) состояние здоровья _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного пациента)
ухудшилось в форме _________________, что не повлекло за собой установления
(диагноз)
инвалидности.

Справка  выдана  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в
соответствии с Федеральным законом "Об обращении лекарственных средств".

Руководитель                       ___________ ________________________
(подпись)    (фамилия и инициалы)

М.П.

Источник - Кабанов О.М.