Справка о стойкой утрате трудоспособности

Приложение N 2 к Правилам определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации

___________________________________________________________________________
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА
о стойкой утрате трудоспособности
от "__" _______ 20__ г. N ___

(один   экземпляр   направляется  в  медицинскую  организацию,  направившую
сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации на медико-социальную
экспертизу, второй экземпляр направляется сотруднику органов внутренних дел
Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место жительства, при отсутствии места жительства - место
пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации (указываемое подчеркнуть))
установлена стойкая утрата трудоспособности
___________________________________________________________________________
(дата установления стойкой утраты трудоспособности)

---------------------------------------------------------------------------

оборотная сторона

Пункты  перечня увечий  и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику
органов внутренних дел  Российской Федерации устанавливается стойкая утрата
трудоспособности: _________________________________________________________
(указываются прописью)
___________________________________________________________________________

Дата выдачи справки: _____________________

Руководитель бюро (главного бюро,
Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы _______________ ______________________________
(подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Постановление Правительства РФ от 31.01.2013 № 70