Справка о страховом случае, наступившем в связи с гибелью сотрудника Следственного комитета (рекомендуемый образец)

Приложение N 3 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

(рекомендуемый образец)

                                      Генеральному директору
_____________________________________
(указать страховщика)

СПРАВКА
о страховом случае

Сообщаю, что _________________________________________________________,
(указать должность, специальное звание,
___________________________________________________________________________
ФИО погибшего (умершего) сотрудника Следственного комитета)
погиб (умер) "__" ______________ 20__ г. вследствие причинения ему телесных
повреждений/иного   вреда   здоровью,  полученных  в  связи  с  исполнением
служебных обязанностей.
Свидетельство о смерти серия _________ номер ________, выданное _______
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти, и дата выдачи)
Среднемесячное денежное содержание ____________________________________
(фамилия, инициалы погибшего
(умершего) сотрудника)
на день гибели (смерти) составляла ________________________________________
(цифрами и прописью)
Страховая   сумма   (180-кратный  среднемесячный  заработок  сотрудника
Следственного комитета) составляет: _______________________________________
(цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
Наследниками сотрудника являются:
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) ___________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) ___________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) ___________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)

Справка   в   соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации
направляется  для решения вопроса о выплате страховой суммы в случае гибели
(смерти)  сотрудника Следственного комитета в связи с исполнением служебных
обязанностей.

Приложение: 1. Акт установления причинной связи гибели  (смерти),  телесных
повреждений или иного  вреда  здоровью сотрудника Следственного
комитета Российской  Федерации  в связи с исполнением служебных
обязанностей на _____ л.
2. Копия свидетельства о смерти на ____ л.
3. ______________________________________ на _____ л.

Руководитель ______________________________________________________________
(указать следственный орган Следственного   (подпись, фамилия)
комитета)

Руководитель финансового
подразделения _____________________________________________________________
(указать следственный орган Следственного  (подпись, фамилия)
комитета)
М.П.

Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 58