Справка о страховом событии в случае гибели (смерти) прокурора в связи со служебной деятельностью

Приложение N 1 (к п. 2.3 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

Угловой штамп                                        Генеральному директору
органа прокуратуры                                   страховой компании

Справка о страховом событии

Сообщаю, что _________________________________________________________,
(занимаемая должность, фамилия, имя, отчество)
работавший в _____________________________________________________________,
(наименование прокуратуры)
погиб (умер) "__" ____________ г. вследствие телесных повреждений или иного
повреждения здоровья, полученных в связи со служебной деятельностью.
Свидетельство о смерти серия ____ номер ______ выдано _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти, и дата выдачи)
Среднемесячная заработная плата _______________________________________
(фамилия, инициалы)
на день гибели (смерти) составляла ________________________________________
(цифрами и прописью)
Страховая сумма (180-кратный среднемесячный заработок  застрахованного)
составляет:
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Наследниками застрахованного являются:
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
(точный почтовый индекс и адрес)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
(точный почтовый индекс и адрес)
3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
(точный почтовый индекс и адрес)
Справка  направляется  для решения вопроса  о выплате  в соответствии с
законодательством  Российской Федерации  страховой суммы  в связи с гибелью
(смертью) застрахованного, связанной со служебной деятельностью.

Приложение: 1) копии акта, материалов расследования;
2) копия свидетельства о смерти;
3) другие документы.

Руководитель _________________________________________________
(наименование органа прокуратуры, подпись,
фамилия, инициалы)

Начальник отдела планирования, труда, финансового,
бухгалтерского учета и отчетности ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.

Источник - Приказ Генпрокуратуры России от 15.04.2010 № 165