Справка о страховом случае, наступившем в связи с полученными сотрудником Следственного комитета телесными повреждениями (иным вредом для здоровья), исключающими возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью (рекомендуемый образец)
Приложение N 5 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(рекомендуемый образец)
Генеральному директору _____________________________________ (указать страховщика) СПРАВКА о страховом случае Сообщаю, что в связи с исполнением служебных обязанностей ___________________________________________________________________________ (указать должность, специальное звание, ФИО сотрудника Следственного ___________________________________________________________________________ комитета) причинены телесные повреждения/иной вред здоровью, исключающие возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью. Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, серия ________ N ___________ от "__" _________ 20__ г. (или выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, серия ________ N _________, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы). Среднемесячное денежное содержание ____________________________________ (фамилия, инициалы) на дату ___________________________________________________________________ (указывается по выбору застрахованного с учетом положений пункта 9 Инструкции) составляет ________________________________________________________________ (цифрами и прописью) Страховая сумма (36-кратный среднемесячный заработок сотрудника Следственного комитета) составляет: _______________________________________ ___________________________________________________________________________ (цифрами и прописью) Справка в соответствии с законодательством Российской Федерации направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в случае причинения сотруднику Следственного комитета в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, исключающих дальнейшую возможность заниматься профессиональной деятельностью. Приложение: 1. Акт установления причинной связи гибели (смерти), телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской Федерации в связи с исполнением служебных обязанностей на ____ л. 2. Заверенная копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (или заверенная копия выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы), на ____ л. 3. _______________________________________ на ____ л. Руководитель ______________________________________________________________ (указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия) комитета) Руководитель финансового подразделения _____________________________________________________________ (указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия) комитета) М.П.
Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 58
![, заглавная страница](documents/i/68204_.gif)
Похожие документы
- Справка о страховом случае, наступившем в связи с гибелью сотрудника Следственного комитета (рекомендуемый образец)
- Справка о страховом событии в случае гибели (смерти) прокурора в связи со служебной деятельностью
- Справка о страховании строительных рисков
- Справка о стойкой утрате трудоспособности
- Справка о стоимости строительства объектов технопарка в целях участия в конкурсном отборе на право получения субсидий из федерального бюджета на софинансирование объектов капитального строительства государственной (муниципальной) собственности