Справка о страховом случае (причинены телесные повреждения/иной вред здоровью, исключающие возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью)

Приложение N 4 к Инструкции о порядке обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

     Угловой штамп                              Генеральному директору
следственного органа                           ___________________________
Следственного комитета                             (указать страховщика)

СПРАВКА
о страховом случае

Сообщаю, что в связи с исполнением служебных обязанностей _____________
(указать
___________________________________________________________________________
должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета)
причинены телесные повреждения/иной вред здоровью,  исключающие возможность
в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью.
Справка,  подтверждающая  факт  установления   инвалидности,   выданная
федеральным государственным учреждением медико-социальной  экспертизы серия
_______ N _______ от "__" ______________ 20__ г.
(или  выписка  из  акта   освидетельствования  гражданина,  признанного
инвалидом серия ________ N __________, выданная федеральным государственным
учреждением медико-социальной экспертизы).
Среднемесячное денежное содержание ____________________________________
(фамилия, инициалы)
на дату ___________________________________________________________________
(указывается по выбору застрахованного с учетом
положений пункта 1.9 Инструкции)
составляет ________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Страховая  сумма   (36-кратный   среднемесячный  заработок   сотрудника
Следственного комитета) составляет: _______________________________________
(цифрами и прописью)
Справка в   соответствии   с   законодательством   Российской Федерации
направляется  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в случае
причинения  сотруднику   Следственного  комитета  в  связи  с   исполнением
служебных  обязанностей  телесных  повреждений  или  иного  вреда здоровью,
исключающих    дальнейшую     возможность    заниматься    профессиональной
деятельностью.

Приложение: 1. Акт  установления  причинной   связи   гибели  (смерти),
причинения  телесных  повреждений  или иного вреда здоровью
сотрудника  Следственного  комитета   Российской  Федерации
с исполнением служебных обязанностей на _____ л.
2. Заверенная    копия    справки,   подтверждающей    факт
установления    инвалидности,    выдаваемой    федеральными
государственными учреждениями медико-социальной  экспертизы
(или  заверенная  копия выписки из акта освидетельствования
гражданина, признанного инвалидом, выдаваемой  федеральными
государственными       учреждениями       медико-социальной
экспертизы), на _____ л.
4. ___________________ на _____ л.

Руководитель ______________________________________________________________
(указать следственный орган             (подпись, фамилия)
Следственного комитета)
Руководитель финансового
подразделения _____________________________________________________________
(указать следственный орган            (подпись, фамилия)
Следственного комитета)
М.П.

Источник - Приказ Следственного комитета РФ от 12.10.2011 № 401-ф