Справка о страховом случае (причинение сотруднику в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, не повлиявших на способность заниматься в дальнейшем профессиональной деятельностью)

Приложение N 6 к Инструкции о порядке обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

     Угловой штамп                              Генеральному директору
следственного органа                           ___________________________
Следственного комитета                             (указать страховщика)

СПРАВКА
о страховом случае

Сообщаю, что __________________________________________________________
(указать должность, специальное звание,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета)
___________________________________________________________________________
причинены  в   связи   с  исполнением   служебных   обязанностей   телесные
повреждения/иной вред  здоровью, не  повлиявшие на  способность  заниматься
в дальнейшем профессиональной деятельностью.
Лист нетрудоспособности, серия _______ номер _______.
Среднемесячное денежное содержание ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на  день  причинения  телесного   повреждения  или  иного  вреда   здоровью
составляет ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(цифрами и прописью)
Страховая сумма (12-кратный среднемесячный заработок) составляет ______
__________________________________________________________________________.
(цифрами и прописью)
Справка  в  соответствии  с  законодательством   Российской   Федерации
направляется  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в случае
причинения   сотруднику   Следственного  комитета  в  связи  с  исполнением
служебных  обязанностей  телесных  повреждений или иного вреда здоровью, не
повлиявших  на   способность   заниматься   в  дальнейшем  профессиональной
деятельностью.

Приложение: 1. Акт   установления  причинной   связи  гибели  (смерти),
причинения телесных повреждений или  иного  вреда  здоровью
сотрудника  Следственного   комитета  Российской  Федерации
с исполнением служебных обязанностей на _____ л.
2. Копия листа нетрудоспособности на _____ л.
3. ____________________________ на _____ л.

Руководитель ______________________________________________________________
(указать следственный орган             (подпись, фамилия)
Следственного комитета)

Руководитель финансового
подразделения _____________________________________________________________
(указать следственный орган            (подпись, фамилия)
Следственного комитета)

М.П.

Источник - Приказ Следственного комитета РФ от 12.10.2011 № 401-ф