Справка о страховом случае (гибели сотрудника Следственного комитета, вследствие причинения телесных повреждений/иного вреда здоровью, полученных в связи с исполнением служебных обязанностей)

Приложение N 2 к Инструкции о порядке обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

     Угловой штамп                              Генеральному директору
следственного органа                           ___________________________
Следственного комитета                             (указать страховщика)

СПРАВКА
о страховом случае

Сообщаю, что _________________________________________________________,
(указать должность, специальное звание,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. погибшего (умершего) сотрудника Следственного комитета)
погиб (умер) "__" ______________ 20__ г. вследствие причинения ему телесных
повреждений/иного   вреда   здоровью,   полученных   в  связи с исполнением
служебных обязанностей.
Свидетельство о смерти серия _______ номер _______, выданное __________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти, и дата выдачи)
Среднемесячное денежное содержание ____________________________________
(фамилия, инициалы
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего) сотрудника)
на день гибели (смерти) составляла ________________________________________
(цифрами и прописью)
Страховая  сумма  (180-кратный  среднемесячный   заработок   сотрудника
Следственного комитета) составляет: _______________________________________
(цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
Наследниками сотрудника являются:
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) ___________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
2. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) ___________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
3. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) ___________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
Справка  в  соответствии  с   законодательством   Российской  Федерации
направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в случае  гибели
(смерти) сотрудника Следственного комитета в связи с исполнением  служебных
обязанностей.

Приложение: 1. Акт  установления   причинной  связи   гибели  (смерти),
причинения  телесных  повреждений  или иного вреда здоровью
сотрудника   Следственного  комитета  Российской  Федерации
с исполнением служебных обязанностей на _____ л.
2. Копия свидетельства о смерти на _____ л.
3. ____________________________ на _____ л.

Руководитель ______________________________________________________________
(указать следственный орган            (подпись, фамилия)
Следственного комитета)

Руководитель финансового
подразделения _____________________________________________________________
(указать следственный орган            (подпись, фамилия)
Следственного комитета)

М.П.

Источник - Приказ Следственного комитета РФ от 12.10.2011 № 401-ф