Справка о фактическом образовании, использовании и размещении отходов объектов строительства, ремонта, реконструкции на территории г. Коломны Московской области

Приложение N 4 к Правилам обращения с отходами на территории города Коломны

Заполняется заказчиком работ

   Предприятие (учреждение, организация): ________________________
(полное наименование
_______________________________________________________________
предприятия, сведения о наличии филиалов
_______________________________________________________________
или наименование головного предприятия)
Разрешение на размещение отходов N ___ от "___" _______ 200_ г.
Адрес предприятия (учреждения, организации) фактический,
юридический: __________________________________________________
_______________________________________________________________

ОБСЛУЖИВАЮЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ БАНКА И РАСЧЕТНЫЙ СЧЕТ:

---------------------------------
¦ИНН       ¦                    ¦
+----------+--------------------+
¦ОКОНХ     ¦                    ¦
+----------+--------------------+
¦ОКПО      ¦                    ¦
-----------+---------------------

СПРАВКА О ФАКТИЧЕСКОМ ОБРАЗОВАНИИ, ИСПОЛЬЗОВАНИИ И РАЗМЕЩЕНИИ ОТХОДОВ ОБЪЕКТОВ СТРОИТЕЛЬСТВА, РЕМОНТА, РЕКОНСТРУКЦИИ ЗА 200_ ГОД

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Наименование вида     ¦Количество образовавшихся   ¦Использовано,   ¦Передано для   ¦Передано для     ¦Название             ¦
¦    ¦отходов               ¦отходов, т (тонн)           ¦обезврежено на  ¦использования, ¦размещения       ¦организации,         ¦
¦    ¦                      +----------------------------+собственном     ¦обезвреживания ¦(захоронения) на ¦принявшей отходы, N  ¦
¦    ¦                      ¦Установленная  ¦Фактическое ¦предприятии,    ¦другим         ¦полигоне,        ¦договора, N лицензии ¦
¦    ¦                      ¦норма          ¦образование ¦т (тонн)        ¦предприятиям,  ¦т (тонн)         ¦на право приемки     ¦
¦    ¦                      ¦образования по ¦отходов за  ¦                ¦т (тонн)       ¦                 ¦опасных отходов      ¦
¦    ¦                      ¦акту ф. 2      ¦год         ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦ 1  ¦          2           ¦       3       ¦     4      ¦       5        ¦       6       ¦        7        ¦          8          ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦1   ¦Строительный мусор    ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
¦    ¦неразделенный, смет   ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦2   ¦Бой кирпича, бетона и ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
¦    ¦других минеральных    ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
¦    ¦материалов            ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦3   ¦Битумная кровля       ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦4   ¦Отходы асфальтобетона ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦5   ¦Асбестоцементные      ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
¦    ¦материалы, в т.ч.     ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
¦    ¦кровельные (шифер)    ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦6   ¦Древесные отходы      ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦7   ¦Бой стекла            ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦8   ¦Лом черных металлов   ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
¦    ¦(трубы и др.)         ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦9   ¦Отходы                ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
¦    ¦теплоизоляционных     ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
¦    ¦материалов            ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦10  ¦Полимерные отходы     ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
¦    ¦(линолеум и др.)      ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦11  ¦Грунты                ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦12  ¦Плодородный слой      ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
¦    ¦почвы                 ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
+----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+---------------------+
¦13  ¦Прочие отходы         ¦               ¦            ¦                ¦               ¦                 ¦                     ¦
-----+----------------------+---------------+------------+----------------+---------------+-----------------+----------------------

Руководитель предприятия                     __________________
(Ф.И.О.)
М.П.

Источник - Решение Совета депутатов г. Коломны МО от 01.07.2004 № 31/6 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)