Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом

Приложение N 5 к Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, военнослужащих внутренних войск МВД России, граждан, призванных на военные сборы

во внутренние войска МВД России

Угловой штамп ВВК

Справка
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),
полученного застрахованным лицом

N ___________                                     "__" ____________ ____ г.

Выдана ____________________________________________________________________
(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество,
год рождения)
в том, что он (она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном) лечении в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)
с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г. по
поводу ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать полный диагноз)
что в соответствии с разделом _______ Перечня, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N  855,  относится  к
___________________________________________________________________________
(указывается: тяжелому или легкому)
увечью (ранению, травме, контузии) ________________________________________
(указывается когда, где, при каких
обстоятельствах
___________________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия))
___________________________________________________________________________

Основание: протокол _____ ВВК ______________ от "__" _______ 20__ г. N ____
(наименование
комиссии)

Председатель ВВК               _____________
(фамилия)
___________________
(подпись)
"__" __________ 20__ г.

М.П.

Источник - Приказ МВД России от 09.10.2012 № 924