Справка о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 г. № 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий", смерть которого зарегистрирована ранее

Приложение N 2
к Приказу Минюста России,
ФСБ России, МВД России
и Минкультуры России
от 30 ноября 2010 г. N 366/591/818/739

___________________________________           _____________________________
(исполняется на бланке органа или            _____________________________
архивного учреждения, выдавшего              (наименование органа ЗАГС)
справку)

СПРАВКА
о факте смерти лица, необоснованно репрессированного
и впоследствии реабилитированного на основании Закона Российской
Федерации от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв
политических репрессий", смерть которого зарегистрирована ранее

В связи с реабилитацией ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
внести в запись акта о смерти N ________ от "__" ________________ _____ г.,
составленную ______________________________________________________________
(наименование органа ЗАГС)
в отношении _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения умершего)
__________________________________________________________________________,
следующие изменения (исправления):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основание _________________________________________________________________
(номера фонда, описи, дела, листов)
___________________________________________________________________________
После внесения в запись акта о смерти указанных изменений (исправлений)
свидетельство о смерти выдать (направить) гражданину(ке)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу ________________________________________________
___________________________________________________________________________

М.П. Руководитель органа или
архивного учреждения,      _____________ _____________________________
выдавшего справку            (подпись)       (расшифровка подписи)

Примечание: в случае отсутствия сведений в соответствующей графе проставляется прочерк.

Источник - Приказ Минюста РФ № 366, ФСБ РФ № 591, МВД России № 818, Минкультуры России № 739 от 30.11.2010