Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного военнослужащим в период прохождения военной службы

Приложение N 1 к Порядку (пп. 7, 8, 9, 16) организации в Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан, призванных на военные сборы

Угловой штамп
военно-медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного
военнослужащим в период прохождения военной службы

N _____                                          "__" _____________ ____ г.

Сообщается, что ______________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
в период прохождения военной службы в войсковой части ____________________,
относящейся     к     Министерству     обороны     Российской    Федерации,
"__" ________ ____ г. получил ____________________ увечье (ранение, травму,
(тяжелое или легкое)
контузию) _________________________________________________________________
(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением
___________________________________________________________________________
(справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации))
в  связи  с  чем  находился  на  лечении  с "__" ___________________ ____г.
в _________________________________________________________________________
(указывается наименование военно-медицинского учреждения
___________________________________________________________________________
(медицинской организации))

Справка  выдана  для  предъявления в страховую организацию для принятия
решения о выплате страховой суммы.

Председатель военно-врачебной комиссии
___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Секретарь военно-врачебной комиссии
___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 26.04.2013 № 325