Справка о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 г. № 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий", смерть которого ранее не регистрировалась

Приложение N 1
к Приказу Минюста России,
ФСБ России, МВД России
и Минкультуры России
от 30 ноября 2010 г. N 366/591/818/739

____________________________________          _____________________________
(исполняется на бланке органа или            _____________________________
архивного учреждения, выдавшего              (наименование органа ЗАГС)
справку)

СПРАВКА
о факте смерти лица, необоснованно репрессированного
и впоследствии реабилитированного на основании Закона Российской
Федерации от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв
политических репрессий", смерть которого ранее не регистрировалась

1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя __________________________ 3. Отчество _____________________________
4. Пол ____________________ 5. Дата рождения "__" ________________ _____ г.
6. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Гражданство ____________________ 8. Национальность _____________________
9. Дата смерти "__" ________________ ____ г.
10. Место смерти __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Причина смерти ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Место проживания до применения репрессий ______________________________
___________________________________________________________________________
13. Основание _____________________________________________________________
(номера фонда, описи, дела, листов)
Справка выдана для государственной регистрации смерти
Свидетельство о смерти выдать (направить) гражданину(ке) __________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающему(ей) по адресу ________________________________________________
___________________________________________________________________________

М.П. Руководитель органа или
архивного учреждения,      _____________ _____________________________
выдавшего справку            (подпись)       (расшифровка подписи)

Примечание: в случае отсутствия сведений в соответствующей графе проставляется прочерк.

Источник - Приказ Минюста РФ № 366, ФСБ РФ № 591, МВД России № 818, Минкультуры России № 739 от 30.11.2010