Согласие пациента с сердечной недостаточностью на предложенный план лечения

Приложение N 2 к отраслевому стандарту "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" N 91500.11.0002-2002

Приложение к медицинской карте N _____

          СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Я ____________________________________________________________
получил разъяснения  по поводу диагноза сердечной недостаточности,
получил информацию: об особенностях течения заболевания, вероятной
длительности лечения, о вероятном прогнозе заболевания.
Мне предложен план обследования и  лечения  в  соответствии  с
протоколом  N _____, даны полные разъяснения о характере,  целях и
продолжительности,     возможных     неблагоприятных      эффектах
диагностических процедур,  а также о том, что предстоит мне делать
во время их проведения.
Я извещен  о  необходимости  соблюдать  режим  в ходе лечения,
регулярно принимать  назначенные  препараты,  немедленно  сообщать
врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием
любых не прописанных препаратов (например,  для лечения  простуды,
гриппа, головной боли и т.п.).
Я извещен,  что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема
препарата,  бесконтрольное  самолечение  могут осложнить лечение и
отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я извещен  о  вероятном  течении  заболевания  при  отказе  от
лечения.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы
касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил
на них удовлетворительные ответы.
Я получил информацию  об  альтернативных  методах  лечения,  а
также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач __________ (подпись врача)
"__" _________ 20__ г.

Пациент согласился  с  предложенным  планом  лечения,  в   чем
расписался собственноручно _______ (подпись пациента),
или расписался  его  законный  представитель  ______  (подпись
законного представителя),
или, что  удостоверяют  присутствовавшие  при  беседе   ______
(подпись врача), _______ (подпись свидетеля).

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения,  в
чем расписался собственноручно _______ (подпись пациента),
или расписался  его  законный  представитель  _______ (подпись
законного представителя),
или, что  удостоверяют  присутствовавшие  при   беседе   _____
(подпись врача), _______ (подпись свидетеля).

Источник - Приказ Минздрава России от 27.05.2002 № 164