Согласие пациента на предложенный план профилактики (приложение к медицинской карте пациента при профилактике тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах)
Приложение N 1 к отраслевому стандарту Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах ОСТ 91500.11.0007-2003 (образец)
Приложение к медицинской карте N ____
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Я, _______________________________________________________________
получил разъяснения по поводу необходимости профилактики тромбоэмболии легочной артерии, получил информацию об особенностях, длительности течения и прогнозе этого осложнения в послеоперационном периоде.
Мне предложен план профилактики, даны полные разъяснения о ее целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах лекарственных средств, а также о том, что предстоит мне делать в случае их возникновения.
Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе профилактики, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия.
Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача может осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я извещен о возможном течении заболевания при отказе от профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы, касающиеся состояния моего здоровья, профилактики тромбоэмболии легочной артерии, получил на них удовлетворяющие меня ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах профилактики, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач _________ (подпись) "__" __________ 20__ г. Пациент __________ (подпись) "__" __________ 20__ г.
Источник - Приказ Минздрава России от 09.06.2003 № 233
- Согласие органа опеки и попечительства на трудоустройство несовершеннолетнего по срочному трудовому договору (образец заполнения)
- Согласие одного из родителей/попечителя на трудоустройство несовершеннолетнего подростка по срочному трудовому договору (образец заполнения)
- Согласие одного из родителей для устранения органом опеки препятствий к общению близких родственников с ребенком, который проживает с другим родителем
- Согласие нанимателя и членов его семьи на предоставление взамен жилого помещения маневренного фонда в пользование другого благоустроенного жилого помещения с заключением договора социального найма
- Согласие гражданина на обработку его персональных данных администрацией городского поселения Шаховская Московской области