Согласие одного из родителей для устранения органом опеки препятствий к общению близких родственников с ребенком, который проживает с другим родителем

                             В Комитет по делам несовершеннолетних
_____________________________________
(наименование муниципалитета)

от ________________________ (Ф.И.О.),
адрес: _____________________________,
телефон: ____________________________

Настоящим я, ____________________________, паспорт серии ____,
N ___________, выдан _____________________________________________
"__"_________ _____ г., код подразделения ___________, проживающий
по адресу: __________________________________________,  являющийся
отцом ______________________________________________, выражаю свое
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

согласие на общение моих родителей - ___________________________ и
_________________________ - бабушки и дедушки, с моей дочерью - их
внучкой ___________________________.

Подпись ______________/______________/

"___"__________ ____ г.

Примечание. Аналогичное согласие от одного родителя необходимо в случае обращения в орган опеки иных родственников - братьев, сестер и т.д.

Источник - ЗАО "Юринформ В"