Согласие гражданина на обработку его персональных данных администрацией городского поселения Шаховская Московской области
Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Признание граждан малоимущими и постановка на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, зарегистрирован ________ по адресу: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его) в целях обеспечения _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ даю согласие администрации городского поселения Шаховская, находящейся по адресу: 143700, Московская область, городское поселение Шаховская, рабочий поселок Шаховская, ул. 1-я Советская, д. 25, на обработку, а также для передачи третьей стороне для осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных, содержащихся в _______________________________________ __________________________________________________________________________, документах, представленных ________________________________________________ __________________________________________________________________________, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. _______________________ ___________________ ____________________ (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Источник - Постановление администрации городского поселения Шаховская Шаховского муниципального района МО от 08.08.2011 № 310-П
Похожие документы
- Согласие на предоставление информации в бюро кредитных историй
- Согласие на передачу персональных данных третьим лицам (образец заполнения)
- Согласие на передачу персональных данных третьей стороне (приложение к Положению о персональных данных работников организации)
- Согласие на отмену меры по обеспечению иска
- Согласие на обработку персональных данных граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (рекомендуемый образец)