Согласие пациента на предложенный план лечения дисбактериоза кишечника (приложение к медицинской карте)

Приложение N 3 к отраслевому стандарту Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника ОСТ 91500.11.0004-2003

    Приложение к медицинской карте N _____

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Я, ___________________________________________________________
(Ф.И.О.)
получил разъяснения по  поводу  дисбактериоза  кишечника,  получил
информацию  об  особенностях  течения  заболевания,   особенностях
лечения, о вероятном прогнозе.
Мне предложен план обследования и  лечения  в  соответствии  с
протоколом N ___, даны полные разъяснения  о  характере,  целях  и
продолжительности, а также о том, что предстоит  делать  во  время
их проведения.
Я извещен о необходимости  соблюдать  режим  в  ходе  лечения,
регулярно принимать назначенные препараты, сообщать врачу о  любом
ухудшении  самочувствия,   согласовывать   с   врачом   прием   не
прописанных препаратов (например, для  лечения  простуды,  гриппа,
головной боли и т.п.).
Я извещен, что несоблюдение мной  рекомендаций  врача,  режима
приема  препарата,  бесконтрольное  самолечение  могут   осложнить
лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я извещен  о  вероятном  течении  заболевания  при  отказе  от
лечения.
Я имел возможность  задать  любые  интересующие  меня  вопросы
касательно состояния  моего  здоровья,  заболевания  и  лечения  и
получил на них удовлетворительные ответы.

Беседу провел врач ___________________________ (подпись врача)
"__" _______________ 20__ г.

Пациент  согласился  с  предложенным  планом  лечения,  в  чем
расписался собственноручно ____________________ (подпись пациента)
или
расписался его законный представитель _______________ (подпись
законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе ________ (подпись
врача)
_____________ (подпись свидетеля)

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения,  в
чем расписался собственноручно ________________ (подпись пациента)
или расписался его законный представитель ____________________
(подпись законного представителя)

Источник - Приказ Минздрава России от 09.06.2003 № 231