Согласие на обработку персональных данных (рекомендуемый образец)

Приложение N 3 к Порядку и условиям оформления и выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (введено Приказом МЧС России N 368, Министерства труда и социальной защиты РФ N 7н, Минфина России N 91н от 27.06.2012)

рекомендуемый образец

                                        В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования   средств   автоматизации,  обработку  и  использование  моих
персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью
организации  учета  выдачи  удостоверения  участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
4. Удостоверение   участника   ликвидации   последствий  катастрофы  на
Чернобыльской АЭС (при наличии):___________________________________________
(серия и номер документа, кем
и когда выдан)
5. Документы   (их   реквизиты),   являющиеся   основанием  для  выдачи
удостоверения  участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.

______________________
(Ф.И.О.)                                  "__" _____________ 20__ г.

_____________
(подпись)

Источник - Приказ МЧС России № 727, Минздравсоцразвития России № 831, Минфина России № 165н от 08.12.2006 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)