Согласие на обработку персональных данных Министерством социальной защиты населения Московской области
Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления Министерством социальной защиты населения Московской области государственной услуги по осуществлению выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим место жительства в Московской области и имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств
В ___________________________________________ (наименование территориального структурного _____________________________________________ подразделения Министерства социальной _____________________________________________ защиты населения Московской области) от __________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ проживающего по адресу: _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ паспорт или иной документ, удостоверяющий личность в соответствии с законодательством Российской Федерации ________________________ серия ________ N ____________________________ выдан _______________________________________ _____________________________________________ "___" ______________________ ____ г. Согласие на обработку персональных данных 1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку Министерством социальной защиты населения Московской области своих персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, в целях предоставления мне государственной услуги: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование государственной услуги) 2. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное положение, состав семьи. 3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги. 4. Настоящее согласие действует до наступления срока ликвидации персонального дела заявителя в соответствии с действующими нормами хранения дел. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения государственной услуги. Заявитель соглашается на то, что в течение указанного срока Министерство социальной защиты населения Московской области не обязано прекращать обработку персональных данных и уничтожать персональные данные заявителя. Отзыв не будет иметь обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до вступления в силу такого отзыва. 5. В подтверждение вышеизложенного нижеподписавшийся заявитель подтверждает свое согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". _____________ (_____________________) "__" _____________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи)
Источник - Распоряжение Минсоцзащиты МО от 14.10.2011 № 81-р
- Согласие на обработку персональных данных (образец заполнения)
- Согласие на обработку персональных данных при получении муниципальной услуги "Предоставление информации о текущей успеваемости обучающегося, ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости"
- Согласие на обработку персональных данных (рекомендуемый образец)
- Согласие на обработку персональных данных получателя муниципальной услуги "Зачисление в образовательное учреждение" в Шаховском муниципальном районе Московской области
- Согласие на обработку персональных данных