Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения). Вариант 3

                                 ПРОТОКОЛ
ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)

ЗАО "Мотив"                          17     мая       9
---------------------------------------------        "--" --------- 200- г.
(место составления протокола)

10      00
Опрос начат в -- час. -- мин.
11      45
Опрос окончен в -- час. -- мин.

Мною,  председателем  (членом)  комиссии  по расследованию  несчастного
Бранченко М.М.,
случая, образованной приказом ---------------------------------------------
(фамилия, инициалы работодателя - физического
___________________________________ от "__" _____________ 200_ г. N ______,
лица либо наименование организации)
Петровым Д.А., назначенным приказом ЗАО "Мотив" N 24 от 16 мая 2009 г.
---------------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),
производившего опрос)
комнаты переговоров
в помещении ---------------------------------------------- произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего  (очевидца  несчастного  случая на производстве, должностного
---------------------------------------------
лица организации):
---------------------------------------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
Мякишева Светлана Петровна
1) фамилия, имя, отчество -------------------------------------------------
12 января 1967 г.
2) дата рождения ----------------------------------------------------------
г. Ростов-на-Дону
3) место рождения ---------------------------------------------------------
Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов,
4) место жительства и (или) регистрации -----------------------------------
д. 40, кв. 34
---------------------------------------------------------------------------
295-26-26
телефон -------------------------------------------------------------------
российское
5) гражданство ------------------------------------------------------------
высшее
6) образование ------------------------------------------------------------
разведена
7) семейное положение, состав семьи ---------------------------------------
ЗАО "Мотив"
8) место работы или учебы -------------------------------------------------
главный редактор
9) профессия, должность ---------------------------------------------------
10) иные данные о личности опрашиваемого __________________________________

Мякишева С.П. Мякишева
----------------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

заместитель руководителя комиссии
Иные лица, участвовавшие в опросе -----------------------------------------
(процессуальное положение, фамилия,
Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии Ковалева О.Б.
---------------------------------------------------------------------------
инициалы лиц, участвовавших в опросе:
___________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо
___________________________________________________________________________
пострадавшего, адвокат и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
Копировального аппарата МБ 2212, дизайнер Шматко Т.Ф.
---------------------------------------------------------------------------
(каких именно, кем именно)
___________________________________________________________________________
16       мая         9
По существу несчастного случая, происшедшего "--" ------------- 200- г.
с ________________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
Шматко Т.Ф., дизайнер редакции, при копировании большого количества
---------------------------------------------------------------------------
рекламных брошюр, а именно 500 штук, выразил устное удивление внезапной
---------------------------------------------------------------------------
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед
ним вопросы и ответы на них)
остановкой копировального аппарата и оповестил присутствующих о том, что
---------------------------------------------------------------------------
"он сейчас все поправит", после чего произвел попытку самостоятельно
---------------------------------------------------------------------------
открыть короб аппарата. В аппарате что-то щелкнуло, и мы увидели, как
---------------------------------------------------------------------------
падает отломанная крышка на руку Шматко
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________

Мякишева Т.Ф. Мякишева
--------------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе  лиц
заместитель руководителя комиссии - Белохвостикова Н.Н., секретарь
---------------------------------------------------------------------------
комиссии - Ковалева О.Б.
---------------------------------------------------------------------------
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
не поступили
заявления --------------------------- Содержание заявлений: _______________
(поступили, не поступили)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
-------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)

Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова,
17 мая 2009 г.
-------------------------------------
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в опросе, дата)

Ковалева О.Б. Ковалева,
17 мая 2009 г.
-------------------------------------

Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г.
С настоящим протоколом ознакомлен -----------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого, дата)

Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
Протокол прочитан вслух ---------------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего
опрос, дата)

Замечания к протоколу _____________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол составлен
начальником службы безопасности Д.А. Петровым Петров 17 мая 2009 г.
---------------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,
проводившего опрос, подпись, дата)

Источник - "Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2009, № 10