Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица). Форма № 6 (образец заполнения)
Форма 6
Приложение 1
к Постановлению Минтруда России
от 24.10.2002 N 73
ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) Офисное здание ООО "Дельта" 10 февраля 4 ----------------------------- "--" ----------- 201- г. (место составления протокола) 15 45 Опрос начат в -- час. -- мин. 16 00 Опрос окончен в -- час. -- мин. Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию ООО "Дельта" несчастного случая, образованной приказом ------------------------ (фамилия, инициалы __________________________________________________________________ работодателя - физического лица либо наименование 10 февраля 4 02-в _________________________________ от "--" -------- 201- г. N ----, организации) Смирновым И.И., заместителем генерального директора ООО "Дельта" ------------------------------------------------------------------ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) офисного здания ООО "Дельта" в помещении ------------------------------------- произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, ------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ (нужное должностного лица организации) ------------------------------: подчеркнуть) Скворцова Андрея Александровича 1) фамилия, имя, отчество ---------------------------------------- 12.12.1978 2) дата рождения ------------------------------------------------- г. Москва 3) место рождения ------------------------------------------------ г. Москва, ул. Архитектора Власова, д. 55, кв. 206 4) место жительства и (или) регистрации -------------------------- (495) 123-45-67 телефон ---------------------------------------------------------- РФ 5) гражданство --------------------------------------------------- высшее 6) образование --------------------------------------------------- женат 7) семейное положение, состав семьи ------------------------------ ООО "Дельта" 8) место работы или учебы ---------------------------------------- бухгалтер 9) профессия, должность ------------------------------------------ - 10) иные данные о личности опрашиваемого ------------------------- __________________________________________________________________ Скворцов Скворцов А.А. ------------------------------------------- (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) члены комиссии Пухов В.А., Иные лица, участвовавшие в опросе -------------------------------- (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: Сахаров А.А. ------------------------------------------------------------------ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических - средств ---------------------------------------------------------- (каких именно, кем именно) __________________________________________________________________ 10 февраля По существу несчастного случая, происшедшего "--" ------------- 4 Петровой А.И., экономист ООО "Дельта" 201_ г. с -------------------------------------------------------, (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: 10.02.2014 в 14 ч 20 мин. я проходил по коридору второго этажа ------------------------------------------------------------------ (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) офисного здания, находящегося по адресу ул. Профсоюзная, д. 100. ------------------------------------------------------------------ Шел из кабинета директора в кабинет 203 (бухгалтерию). Навстречу ------------------------------------------------------------------ мне по коридору по направлению к кабинету директора быстрым шагом ------------------------------------------------------------------ шла экономист Петрова А.И. В руках она держала папку с ------------------------------------------------------------------ документами. Напротив кабинета 202, где располагается отдел ------------------------------------------------------------------ кадров, она споткнулась, потеряла равновесие, а так как была на ------------------------------------------------------------------ высоких каблуках, не смогла устоять и упала на правый бок. Я был в ------------------------------------------------------------------ 10 метрах от нее, поэтому не успел подбежать и поддержать ее. ------------------------------------------------------------------ Когда подошел, то увидел, что правая нога Петровой отекла и она не ------------------------------------------------------------------ может ею пошевелить. По ее словам, боль была в районе бедра. ------------------------------------------------------------------ Поэтому я не стал переносить ее в другое место, чтобы не навредить ------------------------------------------------------------------ еще больше. В кабинете 202 я вызвал по телефону машину "скорой ------------------------------------------------------------------ помощи", позвонил инженеру по охране труда Сахарову А.А., взял в ------------------------------------------------------------------ холодильнике отдела кадров бутылки с минеральной водой и приложил ------------------------------------------------------------------ к бедру Петровой. Через 15 минут приехала "скорая помощь" и увезла ------------------------------------------------------------------ пострадавшую. ------------------------------------------------------------------ Скворцов Скворцов А.А., 10.02.2014 ------------------------------------------------ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в членов комиссии Пухова В.А., Сахарова А.А. опросе лиц ------------------------------------------------------- __________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилии, инициалы) не поступили заявления -------------------------. Содержание заявлений: _______ (поступили, не поступили) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Смирнов Смирнов И.И., 10.02.2014 --------------------------------- (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Пухов Пухов В.А., 10.02.2014 --------------------------------- (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) Сахаров Сахаров А.А., 10.02.2014 --------------------------------- Скворцов Скворцов А.А., 10.02.2014 С настоящим протоколом ознакомлен -------------------------------- (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Смирнов Смирнов И.И., 10.02.2014 Протокол прочитан вслух ------------------------------------------ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) отсутствуют Замечания к протоколу -------------------------------------------- (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ заместителем генерального директора ООО "Дельта" Смирновым И.И., 11.02.2014 Протокол составлен ----------------------------------------------- (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
Источник - "Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2014, № 2
![, заглавная страница](documents/i/47920_.gif)
Похожие документы
- Протокол опроса свидетеля по делу об административном правонарушении
- Протокол определения исправности электроизолирующих соединений (ЭИС)
- Протокол общего собрания акционеров акционерного общества о реорганизации в форме преобразования в хозяйственное товарищество
- Протокол определения токсичности пробы почв с помощью биотеста "Эколюм" и прибора "Биотокс-10" (рекомендуемая форма)
- Протокол определения предела прочности клеевого соединения при скалывании вдоль волокон древесины (рекомендуемая форма)