Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73

Форма 6

                             ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

_____________________________             "__" ___________ 200_ г.
(место составления протокола)

Опрос начат   в __ час. __ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию
несчастного случая, образованной приказом ________________________
(фамилия, инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица либо наименование
_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,
организации)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
(члена комиссии), производившего опрос)
в помещении _____________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца   несчастного   случая   на  производстве,
------------------------------------------------------------------
(нужное
должностного лица организации)
------------------------------:
подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество ________________________________________
2) дата рождения _________________________________________________
3) место рождения ________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации __________________________
телефон __________________________________________________________
5) гражданство ___________________________________________________
6) образование ___________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________
8) место работы или учебы ________________________________________
9) профессия, должность __________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________
__________________________________________________________________

___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________
(процессуальное положение,
фамилия, инициалы лиц,
участвовавших в опросе:
__________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Участвующим в  опросе  лицам  объявлено  о  применении технических
средств __________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
__________________________________________________________________
По существу  несчастного  случая,  происшедшего "__" _____________
200_ г. с _______________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
__________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также
поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом,  в  ходе  либо по окончании опроса от участвующих в
опросе лиц _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

_________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)

_________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных
лиц, участвовавших
в опросе, дата)
_________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух __________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Протокол составлен _______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
комиссии или иного лица, проводившего опрос,
подпись, дата)

Источник - Постановление Минтруда России от 24.10.2002 № 73 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)