Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения). Вариант 2

                             ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

ОАО "СЭП"                        11     марта      12
-----------------------------             "--" ----------- 20-- г.
(место составления протокола)

11      00
Опрос начат   в -- час. -- мин.
11      30
Опрос окончен в -- час. -- мин.

Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию
Ступина А.М.
несчастного случая, образованной приказом ------------------------
(фамилия, инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица либо наименование
11     марта     12      75
_________________________________ от "--" ---------- 20-- г. N --,
организации)
инженер ОТ Ивлиева Н.П.
------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
(члена комиссии), производившего опрос)
отдела по охране труда
в помещении ------------------------------------- произведен опрос
(указать место проведения опроса)
(очевидца   несчастного   случая   на  производстве,
пострадавщего ---------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
(нужное
должностного лица организации)
------------------------------:
подчеркнуть)
Иванова Людмила Ивановна
1) фамилия, имя, отчество ----------------------------------------
03.10.1962
2) дата рождения -------------------------------------------------
г. Саранск
3) место рождения ------------------------------------------------
365897, г. Саранск, улица
Батавина, дом 52
4) место жительства и (или) регистрации --------------------------
23-69-45
телефон ----------------------------------------------------------
РФ
5) гражданство ---------------------------------------------------
среднее специальное
6) образование ---------------------------------------------------
не замужем
7) семейное положение, состав семьи ------------------------------
ОАО "СЭП"
8) место работы или учебы ----------------------------------------
уборщица цеха 12
9) профессия, должность ------------------------------------------
10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________
__________________________________________________________________

Иванова             Иванова Л.И.
-------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

-
Иные лица, участвовавшие в опросе --------------------------------
(процессуальное положение,
фамилия, инициалы лиц,
участвовавших в опросе:
__________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Участвующим в  опросе  лицам  объявлено  о  применении технических
средств __________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
__________________________________________________________________
10      марта
По существу  несчастного  случая,  происшедшего "--" -------------
12      Петровым С.П., токарем,
20-- г. с -------------------------------------------------------,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
Петров С.П. спускался по лестнице во время уборки мной помещений
------------------------------------------------------------------
(излагаются показания опрашиваемого, а также
поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
цеха. Лестница не успела высохнуть, и Петров С.П. поскользнулся,
------------------------------------------------------------------
упал на правую руку.
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Иванова              Иванова Л.И.
------------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом,  в  ходе  либо по окончании опроса от участвующих в
опросе лиц _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Ивлиева             Ивлиева Н.П.
---------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)

_________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных
лиц, участвовавших
в опросе, дата)
_________________________________

Иванова  Иванова Л.И. 11.03.2012
С настоящим протоколом ознакомлен --------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого, дата)

Ивлиева       Ивлиева Н.П.      11.03.2012
Протокол прочитан вслух ------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Инженер ОТ   Ивлиева Н.П.  Ивлиева   11.03.2012
Протокол составлен -----------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя
комиссии или иного лица, проводившего опрос,
подпись, дата)

Источник - "Сборник основных кадровых документов: Образцы заполнения и комментарии", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"