Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения)
Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения)
Форма 6
Приложения N 1
к Постановлению Минтруда РФ
от 24.10.2002 N 73
ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) г. Москва, ул. Тверская, д. 7, каб. N 315, офисное здание ООО "Прогресс" 10 апреля 2 ----------------------------- "--" ----------- 201- г. (место составления протокола) 10 30 Опрос начат в -- час. -- мин. 11 00 Опрос окончен в -- час. -- мин. Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию ООО "Прогресс" несчастного случая, образованной приказом ------------------------ (фамилия, инициалы __________________________________________________________________ работодателя - физического лица либо наименование 10 апреля 2 17 _________________________________ от "--" ---------- 201- г. N --, организации) начальником отдела охраны труда ООО "Прогресс" Петровым А.И. ------------------------------------------------------------------ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос) офисного здания ООО "Прогресс", кабинет N 315 в помещении ------------------------------------- произведен опрос (указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,
должностного лица организации) -----------------------------------------------------------------: (нужное подчеркнуть) Иванов Сергей Васильевич 1) фамилия, имя, отчество ---------------------------------------- 15.07.1966 2) дата рождения ------------------------------------------------- г. Москва 3) место рождения ------------------------------------------------ 111531 г. Москва, ул. Сталеваров, д. 6, кв. 10 4) место жительства и (или) регистрации -------------------------- нет телефон ---------------------------------------------------------- РФ 5) гражданство --------------------------------------------------- среднее специальное 6) образование --------------------------------------------------- холост 7) семейное положение, состав семьи ------------------------------ ООО "Прогресс" 8) место работы или учебы ---------------------------------------- слесарь 9) профессия, должность ------------------------------------------ 10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________ __________________________________________________________________ Иванов Иванов С.В. ------------------------------------------- (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) член комиссии Бубнова А.И., Иные лица, участвовавшие в опросе -------------------------------- (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:
начальник отдела кадров ООО "Прогресс"
------------------------------------------------------------------ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических персональный компьютер, Петровым А.И., начальником средств ---------------------------------------------------------- (каких именно, кем именно)
отдела охраны труда ООО "Прогресс"
------------------------------------------------------------------ 10 апреля По существу несчастного случая, происшедшего "--" ------------- 2 Ивановым С.В., слесарем 201- г. с -------------------------------------------------------, (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее:
Я, Иванов С.В., 10.04.2012 в кабинете N 315 (кабинет отдела
------------------------------------------------------------------ (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
кадров) пытался прикрутить к офисному шкафу правую дверцу. В
------------------------------------------------------------------
процессе крепежа я нажал на отвертку, но она сломалась у
------------------------------------------------------------------
основания ручки. Из-за неожиданности я выпустил дверцу шкафа,
------------------------------------------------------------------
которую придерживал левой рукой. В результате падения дверцы шкафа
------------------------------------------------------------------
я получил удар по кисти правой руки.
------------------------------------------------------------------ Иванов Иванов С.В., 10.04.2012 ------------------------------------------------ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в члена комиссии Бубновой А.И., пострадавшего опросе лиц -------------------------------------------------------
Иванова С.В.
------------------------------------------------------------------ (их процессуальное положение, фамилии, инициалы) не поступили заявления -------------------------. Содержание заявлений: _______ (поступили, не поступили) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Петров Петров А.И., 10.04.2012 --------------------------------- (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Бубнова Бубнова А.И., 10.04.2012 --------------------------------- (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) _________________________________ Иванов Иванов С.В., 10.04.2012 С настоящим протоколом ознакомлен -------------------------------- (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Петров Петров А.И., 10.04.2012 Протокол прочитан вслух ------------------------------------------ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) замечаний нет Замечания к протоколу -------------------------------------------- (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ начальник отдела охраны труда, Петров А.И. Петров 10.04.2012 Протокол составлен ----------------------------------------------- (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
![, заглавная страница](documents/i/47926_.gif)
- Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения). Вариант 3
- Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения). Вариант 2
- Протокол опроса должностных лиц, свидетелей и очевидцев авиационного происшествия
- Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)
- Протокол опроса лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении (или его законного представителя)