Протокол о запрещении эксплуатации наземного транспортного средства в связи с совершением административного правонарушения

Приложение N 2
к Приказу МВД России
от 19.03.2004 N 187

                    ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
о запрещении эксплуатации наземного транспортного средства

"__" _________ 200_ г. "__" часов "__" минут _____________________
(место составления)
Я, _______________________________________________________________
(должность, подразделение, звание, фамилия, имя, отчество
лица, составившего протокол)
составил настоящий протокол   о  том,   что на основании ст. 27.13
Кодекса   Российской Федерации об административных правонарушениях
запретил    эксплуатацию      транспортного    средства со снятием
государственных регистрационных знаков:
марка, модель ______  государственный регистрационный знак _______
VIN _______________ N кузова ________ N двигателя ________________
зарегистрированного в подразделении Госавтоинспекции _____________
за совершение   нарушения, предусмотренного  _____________ Кодекса
Российской    Федерации    об    административных правонарушениях,
допущенного гражданином(кой)

-------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
фамилия             имя            отчество

проживающего(ей) ___________________________ тел. ________________
работающего(ей) ____________________________ тел. ________________

Подпись должностного лица, составившего протокол _________________
Копию протокола получил(а) ____________________ __________________
(водитель/владелец    (подпись/отметка
транспортного         об отказе)
средства)
Причина запрещения эксплуатации
транспортного средства устранена _______________________ _________
(должность, фамилия,   (подпись)
инициалы)
Государственные регистрационные
знаки возвращены _______________________________________ _________
(должность, фамилия, инициалы)      (подпись)

________________________________________________ _________________
(фамилия, инициалы лица, получившего          (подпись)
государственные регистрационные знаки)

Источник - Приказ МВД России от 19.03.2004 № 187 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)