Протокол о задержании транспортного средства в связи с совершением административного правонарушения

Приложение N 1 к Приказу МВД России от 19.03.2004 N 187

                  ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
о задержании транспортного средства

"__" ___________ 200_ г. "__" часов "__" минут ___________________
(место составления)
Я, _______________________________________________________________
(должность, подразделение, звание, фамилия, имя, отчество
лица, составившего протокол)
составил настоящий протокол   о  том,   что на основании ст. 27.13
Кодекса   Российской Федерации об административных правонарушениях
задержал транспортное средство:
марка, модель ______  государственный регистрационный знак _______
VIN _______________ N кузова ________ N двигателя ________________
за совершение нарушения, предусмотренного _____ Кодекса Российской
Федерации   об   административных    правонарушениях,  допущенного
гражданином(кой)

-------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
фамилия             имя            отчество

проживающего(ей) ___________________________ тел. ________________
работающего(ей) ____________________________ тел. ________________
На момент задержания транспортное средство имело:
- механические повреждения _______________________________________
- дополнительное   оборудование  (внешние антенны, колпаки и иное)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- в салоне (кузове) находилось ___________________________________
__________________________________________________________________
Транспортное средство передано ___________________________________
(фамилия, инициалы представителя
__________________________________________________________________
организации, осуществляющего транспортировку, государственный
__________________________________________________________________
регистрационный знак специализированного транспортного средства)
для транспортировки и помещения на специализированную стоянку ____
__________________________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей хранение транспортного
__________________________________________________________________
средства, фактический адрес специализированной стоянки,
__________________________________________________________________
номер телефона)
Понятые:
1. Фамилия __________________ имя _________ отчество _____________
адрес места жительства ___________________________________________
__________________________________________________________________
2. Фамилия __________________ имя _________ отчество _____________
адрес места жительства ___________________________________________
Подпись должностного лица, составившего протокол _________________
Копию протокола получил(а) ____________________ __________________
(водитель/владелец   (подпись/отметка
транспортного        об отказе)
средства)
____________________________________________________ _____________
(представитель организации, осуществляющей        (подпись)
транспортировку)
Выдача транспортного средства разрешена ________________ _________
(должность,    (подпись)
фамилия,
инициалы)
Транспортное средство возвращено  1  "__" _________ 200_ г. в "__"
часов "__" минут

________________________________________________ _________________
(должность, фамилия, инициалы лица, выдавшего       (подпись)
транспортное средство)
________________________________________________ _________________
(фамилия, инициалы лица, получившего           (подпись)
транспортное средство)

Источник - Приказ МВД России от 19.03.2004 № 187 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)