Протокол испытаний давлением локальных разделительных уплотнений или стальных труб для проводок во взрывоопасных зонах классов В-1 и В-1а. Форма № 12

Приложение к Инструкции по оформлению приемосдаточной документации по электромонтажным работам

Форма 12

  Ассоциация "Росэлектромонтаж"
_________________________________  ________________________________________
(город)
_________________________________  ________________________________________
(Электромонтажная организация)                   (заказчик)
_________________________________  ________________________________________
(Подразделение)                            (объект)
_________________________________  ________________________________ 20__ г.
(участок)

ПРОТОКОЛ
ИСПЫТАНИЙ ДАВЛЕНИЕМ ЛОКАЛЬНЫХ РАЗДЕЛИТЕЛЬНЫХ
УПЛОТНЕНИЙ ИЛИ СТАЛЬНЫХ ТРУБ ДЛЯ ПРОВОДОК
ВО ВЗРЫВООПАСНЫХ ЗОНАХ КЛАССОВ В-1 И В-1а

Комиссия в составе:
представителя электромонтажной организации ________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, и., о.)
представителя заказчика ___________________________________________________
(должность, фамилия, и., о.)
произвела испытания  давлением  на плотность разделительных уплотнений  или
участков трубных коммуникаций. Результаты испытаний сведены в таблицу.

---------------------------------------------------------------------------
¦   Место    ¦    Класс    ¦Фактическое¦   Падение  ¦Продолжи- ¦Примечание¦
¦ установки  ¦взрывоопасной¦ давление, ¦давления при¦тельность ¦          ¦
¦или участок ¦    зоны     ¦    кПа    ¦ испытаниях,¦испытания,¦          ¦
¦            ¦             ¦           ¦     кПа    ¦мин.      ¦          ¦
+------------+-------------+-----------+------------+----------+----------+
-------------+-------------+-----------+------------+----------+-----------

Испытательное давление измерено манометром, заводской номер ____, класс
точности _____________________.
(не более четвертого)
Заключение. Плотность разделительных  уплотнений  удовлетворяет  нормам
для _________________ класса _______________.

Представитель                           Представитель заказчика
электромонтажной организации
____________________________            ___________________________________
(подпись)                                   (подпись)

Источник - Инструкция Ассоциации "Росэлектромонтаж" от 12.04.2007 № И 1.13-07