Протокол испытания образцов продукции по параметрам электромагнитного излучения. Форма № УФ-4-С

Приложение 3.6 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
(наименование филиала, адрес, телефон, факс,
испытательный центр, Государственный реестр N)

УФ-4-C

Отдел гигиены источников неионизирующих излучений

ПРОТОКОЛ N
испытания образцов продукции
по параметрам электромагнитного излучения
от "____" ____________ 200 г.

__________________
N заявки (образца)

1. Наименование образца (модель, серийный номер) __________________________
2. Изготовитель (фирма, завод): ___________________________________________
3. Заявитель: _____________________________________________________________
4. Дата поступления образца: ____________________ Количество: _____________
5. Направление на испытания (отдел, врач): ________________________________
6. Нормативно-техническая  документация,   в   соответствии    с    которой
проводились испытания и давалось заключение: ______________________________
7. Сведения о средствах измерений:

Прибор             Зав. N             Свид-во о поверке
__________________  ____________________  _____________________
__________________  ____________________  _____________________
__________________  ____________________  _____________________

Погрешность прибора, диапазон измерений: __________________________________
8. Результаты испытаний:

---------------------------------------------------
¦Наименование ¦Единицы    ¦Максимальное¦Допустимое¦
¦показателей  ¦измерения  ¦значение    ¦значение  ¦
+-------------+-----------+------------+----------+
¦             ¦           ¦            ¦          ¦
+-------------+-----------+------------+----------+
¦             ¦           ¦            ¦          ¦
+-------------+-----------+------------+----------+
¦             ¦           ¦            ¦          ¦
--------------+-----------+------------+-----------

9. Испытания проводил: ____________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
10. Заключение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заведующий отделом: _______________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)

Настоящий  протокол  распространяется  только  на образцы, подвергнутые
испытаниям.  Не  допускается  частичная  или  полная перепечатка настоящего
протокола без разрешения ИЛЦ ФГУЗ ЦГИЭ в г. Москве.

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37