Подписной лист на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации. Вариант 2

Приложение 2 к Федеральному закону "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации "__" _____________________ 20__ года
(дата голосования)  1
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной
Думы заверен Центральной избирательной комиссией
Российской Федерации "__" ________ 20__ года)

___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого
осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей
осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории
Российской Федерации, - наименование иностранного государства)

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  федерального  списка
кандидатов   в   депутаты   Государственной  Думы  от  политической  партии
__________________________________________________________________________,
(наименование политической партии)
во главе которого находятся:
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть
федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих
соответствующую региональную группу (каждую из региональных групп)
кандидатов)  2 

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись 1

2

3

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии ______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае, если у кандидата, сведения о котором содержатся в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Источник - Федеральный закон от 22.02.2014 № 20-ФЗ