Опросный лист граждан по решению Совета депутатов городского поселения Шатура Московской области. Вариант 1

Приложение N 1 к Положению о порядке назначения и проведения опроса граждан в городском поселении Шатура

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Опрос граждан назначен решением Совета депутатов городского поселения Шатура N ______ от "_____" ______________ 20____ года

Тема проведения опроса:

Вопрос N 1. _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата проведения: ____________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Ф.И.О.                 ¦Год рождения ¦Адрес места¦Серия и номер  ¦Подпись¦
¦                       ¦(в возрасте  ¦жительства ¦паспорта       ¦       ¦
¦                       ¦18 лет -     ¦           ¦или документа, ¦       ¦
¦                       ¦дополнительно¦           ¦заменяющего    ¦       ¦
¦                       ¦число и месяц¦           ¦паспорт        ¦       ¦
¦                       ¦рождения)    ¦           ¦гражданина     ¦       ¦
+-----------------------+-------------+-----------+---------------+-------+
¦                       ¦             ¦           ¦               ¦       ¦
------------------------+-------------+-----------+---------------+--------

"За":                         "Против":
------                          ------
¦    ¦                          ¦    ¦
------                          ------

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Шатура Шатурского муниципального района МО от 25.12.2007 № 4/19