Опросный лист граждан городского округа Котельники Московской области

Приложение N 1 к Положению о порядке назначения и проведения опроса граждан городского округа Котельники Московской области

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Основание проведения опроса ______________ Вопрос ___________________________________

Лист N ___

--------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, ¦Год     ¦Адрес постоянного  ¦Серия и номер¦"За"        ¦"Против"   ¦"Воздержалось"¦
¦п/п¦имя,     ¦(дата)  ¦(преимущественного)¦паспорта или ¦подпись     ¦подпись    ¦подпись       ¦
¦   ¦отчество ¦рождения¦проживания         ¦заменяющего  ¦гражданина, ¦гражданина,¦гражданина,   ¦
¦   ¦         ¦        ¦                   ¦его документа¦дата        ¦дата       ¦дата внесения ¦
¦   ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦внесения    ¦внесения   ¦подписи       ¦
¦   ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦подписи     ¦подписи    ¦              ¦
+---+---------+--------+-------------------+-------------+------------+-----------+--------------+
¦1. ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦            ¦           ¦              ¦
+---+---------+--------+-------------------+-------------+------------+-----------+--------------+
¦2. ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦            ¦           ¦              ¦
+---+---------+--------+-------------------+-------------+------------+-----------+--------------+
¦3. ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦            ¦           ¦              ¦
----+---------+--------+-------------------+-------------+------------+-----------+---------------

Председатель комиссии
по подготовке и проведению
опроса                       __________ _____________ ______
(подпись)    (Ф.И.О.)   (дата)

Секретарь комиссии
по подготовке и проведению
опроса                       __________ _____________ ______
(подпись)    (Ф.И.О.)   (дата)

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Котельники МО от 06.09.2007 № 280/37