Опросный лист, оформленный администрацией учреждения исполняющего наказание, в отношении иностранного гражданина, осужденного за совершение умышленного преступления

Приложение N 1 к Инструкции о порядке представления и рассмотрения документов для подготовки распоряжений Министерства юстиции Российской Федерации о нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации иностранных граждан или лиц без гражданства, подлежащих освобождению из мест лишения свободы

                          Опросный лист

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ____________________________________
3. Место рождения ________________________________________________
4. Гражданство ___________________________________________________
5. Время и цель прибытия в Россию ________________________________
__________________________________________________________________
6. Дата и место регистрации в России _____________________________
7. Место фактического проживания в России, с какого времени ______
__________________________________________________________________
8.   Имеет   ли   родственников,     проживающих   на   территории
Российской   Федерации   (указать   степень   родства,  место   их
регистрации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9.  Место  проживания   на   06.02.1992,  а  также обращался ли за
приобретением российского гражданства, в положительном случае, где
и когда __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10.   В   связи  с   рассмотрением   вопроса   о   нежелательности
пребывания  (проживания) в Российской Федерации после освобождения
хочет заявить ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Правильность записанных сведений подтверждаю.

Осужденный ________________ (подпись) ___________ дата ___________

Опросил (Ф.И.О.) ____________________ (должность) ________________
__________________________________________________________________

Подпись ___________________          Дата ____________

Примечание: опросный лист направляется с сопроводительным письмом на бланке установленной формы.

Источник - Приказ Минюста РФ от 20.08.2007 № 171