Опросный лист проведения опроса граждан городского округа Бронницы Московской области

Приложение N 1 к Положению о порядке назначения и проведения опроса граждан городского округа Бронницы Московской области

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Основание проведения опроса ______________ Вопрос _________________________________

Лист N ___

-------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, ¦Год     ¦Адрес постоянного  ¦Серия и номер¦"За"       ¦"Против"   ¦"Воздержалось"¦
¦п/п¦имя,     ¦(дата)  ¦(преимущественного)¦паспорта или ¦подпись    ¦подпись    ¦подпись       ¦
¦   ¦отчество ¦рождения¦проживания         ¦заменяющего  ¦гражданина,¦гражданина,¦гражданина,   ¦
¦   ¦         ¦        ¦                   ¦его документа¦дата       ¦дата       ¦дата внесения ¦
¦   ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦внесения   ¦внесения   ¦подписи       ¦
¦   ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦подписи    ¦подписи    ¦              ¦
+---+---------+--------+-------------------+-------------+-----------+-----------+--------------+
¦1. ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦           ¦           ¦              ¦
+---+---------+--------+-------------------+-------------+-----------+-----------+--------------+
¦2. ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦           ¦           ¦              ¦
+---+---------+--------+-------------------+-------------+-----------+-----------+--------------+
¦3. ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦           ¦           ¦              ¦
----+---------+--------+-------------------+-------------+-----------+-----------+---------------

Председатель комиссии
по подготовке и проведению
опроса             __________ _____________ ______
(подпись)    (Ф.И.О.)   (дата)

Секретарь комиссии
по подготовке и проведению
опроса             __________ _____________ ______
(подпись)    (Ф.И.О.)   (дата)

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Бронницы МО от 29.04.2008 № 321/50