Опросный лист граждан муниципального образования "Городское поселение Зарайск" Зарайского района Московской области

Приложение N 4 к Положению об опросе граждан в муниципальном образовании "Городское поселение Зарайск" Зарайского района Московской области

Подписи двух членов комиссии

                               ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Территория проведения опроса граждан: _________________________________
Дата и сроки проведения опроса граждан:
______________________________________________
Участок              проведения             опроса             граждан:
_______________________________________

Вопросы, предлагаемые при проведении опроса:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
Разъяснения порядка заполнения опросного листа:
сведения  об  участнике  опроса  вносятся  лицом,  осуществляющим  сбор
подписей  участников  опроса  в  опросных  листах.  Участник  опроса должен
предъявить  данному лицу паспорт или иной заменяющий его документ. Участник
опроса  в  соответствующей графе относительно каждого предлагаемого вопроса
указывает  "ДА"  или  "НЕТ". Если участник опроса не хочет отвечать на один
или  несколько  предлагаемых  вопросов, то в соответствующей графе ставится
прочерк  и  ответ  по  данному  вопросу  не  засчитывается. Участник опроса
собственноручно ставит свою подпись и дату ее внесения в подписной лист.

-----------------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Фамилия,¦Дата    ¦Адрес места¦Серия и номер ¦Ответ на     ¦Подпись  ¦Дата     ¦
¦  ¦имя,    ¦рождения¦жительства ¦паспорта      ¦вопрос       ¦участника¦внесения ¦
¦  ¦отчество¦        ¦           ¦              ¦             ¦опроса   ¦подписи  ¦
+--+--------+--------+-----------+--------------+-------------+---------+---------+
¦  ¦        ¦        ¦           ¦              ¦N 1   ¦N 2   ¦         ¦         ¦
+--+--------+--------+-----------+--------------+------+------+---------+---------+
¦1 ¦        ¦        ¦           ¦              ¦      ¦      ¦         ¦         ¦
+--+--------+--------+-----------+--------------+------+------+---------+---------+
¦2 ¦        ¦        ¦           ¦              ¦      ¦      ¦         ¦         ¦
---+--------+--------+-----------+--------------+------+------+---------+----------

Опросный лист удостоверяю _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи участников опроса, его подпись и дата ее внесения)

В  результате   проверки   из   опросного   листа   исключены  подписи  под
номерами: ______________________________
Опросный лист проверен
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена Комиссии по проведению опроса граждан,
его подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Зарайск Зарайского муниципального района МО от 22.05.2007 № 2/11