Опросный лист для жителей Серпуховского муниципального района Московской области по вопросам местного значения

Приложение N 1 к Порядку назначения и проведения опроса граждан в Серпуховском муниципальном районе

                           ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ДЛЯ ЖИТЕЛЕЙ СЕРПУХОВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

Уважаемый житель Серпуховского района!

Просим Вас высказать  свое мнение  по  предлагаемому   вопросу
(вопросам), касающемуся (касающимся) предметов местного  значения.
1. Опрос проводит:
__________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления, инициативная группа
__________________________________________________________________
жителей Серпуховского района)
__________________________________________________________________
2. Формулировка вопроса (вопросов) для проведения опроса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Ответы на предложенный вопрос (вопросы):

------------------------------------------------------------------
¦Да         ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
+-----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+
¦Нет        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
+-----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+
¦Затрудняюсь¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦ответить   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----

4. Сведения о респонденте:
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Домашний адрес (регистрация) _____________________________________
Род занятий ______________________________________________________

Источник - Решение Совета депутатов Серпуховского района МО от 10.08.2005 № 6/25