Опросная карта для населения. Внутреннее облучение

Приложение 5 к Методическим рекомендациям Роспотребнадзора от 21.10.2013 N МР 2.6.1.0079-13

ОПРОСНАЯ КАРТА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ

Внутреннее облучение

Дата проведения опроса: _____________________   Карта N ___________________
Область ___________________________________________________________________
Район, сельсовет __________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________________
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
Адрес __________________________________________________________________
Год рождения _______________________________ Пол:м  ж 
   Соц. занятость (профессия) _________________ Место работы ______________
2. Наличие в хозяйстве: огорода __  коровы ___  козы ___  свиньи ___ 
кур ___  кроликов ___  водоплавающей птицы ___  другое: __________ __
3. Урожай огородной продукции, кг/год:

С/х продукт свекла морковь капуста лук репч. овощная зелень томаты огурцы

урожай

С/х продукт кабачки тыква ягоды сад. фрукты сад.

урожай

4. Особенности содержания молочного скота:

Выпас скота

коллективно _ 

луг _ 

лес _ 

пойма реки _ 

болото _ 

отдельно __ 

другое место __________________________

Заготовка сена

луг _ 

лес _ 

пойма реки _ 

болото _ 

другое место _

5. Особенности выпаса водоплавающей птицы:

Внутри НП __ 

пойма реки __ 

болото __ 

другое место _____

6. Личное потребление пищевых продуктов, кг(л)/год:

Пищевые продукты Местного производства Источник Магазин Примечание

Свинина

Говядина

Конина

Мясо курицы

Мясо утки дом.

Мясо гуся дом.

Яйцо куриное

Молоко коровье

Молоко козье

Творог*

Простокваша*

Сметана*

Сколько дней в году не потребляют молочные продукты местного производства? ____________

Картофель

Овощная зелень

Свекла

Морковь

Капуста

Лук репчатый

Томаты

Огурцы

Кабачки

Тыква

Ягоды садовые

Фрукты садовые

Рыба речная

Рыба озерная

7. Потребляет ли Ваша семья лесные грибы? да нет 

Потребление лесных грибов за последний год (за последние 365 дней), кг/год:

Вид грибов Собрано на семью Употреблено лично Примечание

8. Потребляет ли Ваша семья лесные ягоды? да нет 

Потребление лесных ягод за последний год: (за последние 365 дней), кг/год:

Вид лесных ягод Собрано на семью Употреблено лично Примечание

9. Потребляет ли Ваша семья мясо диких животных? да нет 

Потребление мяса диких животных (дичи) за последний год (за последние 365 дней), кг/год:

Вид дичи Употреблено семьей Употреблено лично Примечание

___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, проводившего опрос, должность, наименование организации

Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 21.10.2013 № МР 2.6.1.0079-13