Опросная карта для населения (внешнее облучение)
Приложение 3 к Методическим рекомендациям Роспотребнадзора от 09.08.2010 N МР 6.2.1.0006-10
ОПРОСНАЯ КАРТА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ (ВНЕШНЕЕ ОБЛУЧЕНИЕ) Статус опрашиваемого: взрослый/школьник/дошкольник Вопросы для взрослых членов семьи: Профессия _______________________________ N ТЛД-дозиметра _________________ Характер работы: преимущественно в помещении/преимущественно вне помещения Характеристика места работы: Характеристика места проживания: - материал стен - дерево/камень - материал стен - дерево/камень - число этажей ___________ - число этажей ____________ - тип покрытия рабочего места вне - тип покрытия вне помещения - помещения - асфальт/грунт асфальт/грунт Вопросы для детей: Посещает ли ребенок школу - да/нет. Посещает ли ребенок детский сад - да/нет Средняя продолжительность пребывания (часов в сутки): условно летом (без снежного покрова), рабочие дни - внутри НП в жилом помещении ______; - внутри НП (на работе, в школе, в детсаде) в производственном помещении _____; - внутри НП вне помещения _______; - вне НП: пахота _______, целина _______, дорога _______; условно летом (без снежного покрова), выходные дни - внутри НП в жилом помещении _______; - внутри НП вне помещения _______; - вне НП: пахота _______, целина _______, дорога _______; условно зимой (со снежным покровом), рабочие дни - внутри НП в жилом помещении _______; - внутри НП (на работе, в школе, в детсаде) в производственном помещении _____; - внутри НП вне помещения _______; - вне НП: пахота _______, целина _______, дорога _______; условно зимой (со снежным покровом), выходные дни - внутри НП в жилом помещении _______; - внутри НП вне помещения _______; - вне НП: пахота _______, целина _______, дорога _______. Примечание: При ответах на вопросы ненужное вычеркивать. Количество часов в сутках равно 24!!! Под "школой" подразумевается любое учебное заведение для населения группы "школьники". ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лица, проводившего опрос, должность, наименование организации)
Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 09.08.2010 № МР 6.2.1.0006-10
Похожие документы
- Опросная карта для органов исполнительной власти (администрации населенного пункта)
- Социальная карта осужденного
- Форма миграционной карты для иностранных граждан или лиц без гражданства на территории Российской Федерации (рус./англ.)
- Форма карты технологического процесса сварки (наплавки) контрольного сварного соединения
- Форма информационной карты результата научно-технической работы