Опросная карта для населения (внутреннее облучение)
Приложение 6 к Методическим рекомендациям Роспотребнадзора от 09.08.2010 N МР 6.2.1.0006-10
ОПРОСНАЯ КАРТА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ (ВНУТРЕННЕЕ ОБЛУЧЕНИЕ) Дата проведения опроса: _____________ Карта N ____________ Район __________________ Населенный пункт: ___________________________ 1. Ф.И.О. ______________________________ 2. Адрес _________________________ --- --- 3. Год рождения _________ 4. Масса тела (кг): _____ 5. Пол: м _--- ж _--- 5. Профессия/соц. статус: _______________ 6. Место работы _________________ 7. Состав семьи _________ чел. --------------------------------------------------------------------------- ¦ Семья ¦ Возраст/ ¦ Возраст/ ¦ Возраст/ ¦ Возраст/ ¦ Возраст/ ¦ Возраст/¦ ¦ ¦ Пол ¦ Пол ¦ Пол ¦ Пол ¦ Пол ¦ Пол ¦ +--------+----------+----------+----------+----------+----------+---------+ ¦Взрослые¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+----------+----------+----------+----------+---------+ ¦Дети ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+----------+----------+----------+----------+----------+---------- 8. Результаты радиометрии тела: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Прибор ¦ Q, нКи ¦ Q, Бк ¦ Примечание ¦ +----------------+-------------------+------------------+-----------------+ -----------------+-------------------+------------------+------------------ --- --- --- --- 9. Наличие в хозяйстве: огорода --- коровы __--- козы __--- свиньи __--- --- --- птицы __--- кролики __--- 10. Особенности содержания молочного скота: --------------------------------------------------------------------------- ¦Добавляете ли в корм скоту ¦ --- --- --- ¦ ¦феррацин? ¦да _--- нет _--- нерегулярно _--- ¦ +----------------------------------+--------------------------------------+ ¦Выпас скота ¦ --- ¦ --- --- --- ¦ ¦ ¦коллективно _--- ¦луг _--- лес_--- пойма реки _--- ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦отдельно _--- ¦болото _--- другое место ¦ +------------+-----------------+------------------------------------------+ ¦Заготовка ¦ --- --- --- --- ¦ ¦сена ¦луг _--- лес _--- пойма реки _--- болото _--- другое место ¦ -------------+------------------------------------------------------------- 11. Потребление пищевых продуктов местного производства, кг 1 --------------------------------------------------------------------------- ¦ Пищевые продукты ¦ Семья ¦ Лично ¦ Источник ¦ +--------------------------+-------------------------+---------+----------+ ¦Мясо ¦Свинина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------------------------+---------+----------+ ¦ ¦Говядина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------------------------+---------+----------+ ¦ ¦Мясо птицы дом. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------------------------+---------+----------+ ¦ +----------------+-------------------------+---------+----------+ ¦ +----------------+-------------------------+---------+----------+ +---------+----------------+-------------------------+---------+----------+ ¦Рыба ¦Речная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------------------------+---------+----------+ ¦ ¦Озерная ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+----------------+-------------------------+---------+----------+ ¦Молочные ¦Молоко коровье ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продукты +----------------+-------------------------+---------+----------+ ¦ ¦Молоко козье ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------------------------+---------+----------+ ¦ +----------------+-------------------------+---------+----------+ ¦ ¦Сколько дней в году молоко не потребляет ¦ +---------+---------------------------------------------------------------+ ¦Картофель¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+----------------+-------------------------+---------+----------+ ----------+----------------+-------------------------+---------+----------- -------------------------------- 1 Уточнять период потребления указанного веса (сут., неделя, месяц, год). --- --- 12. Потребляет ли Ваша семья грибы? нет _--- да _--- --------- ---------- Грибы потребляют ¦ ¦ чел. Опрашиваемый ¦ ¦ % --------- ---------- --------------------------------------------------------------------------- ¦прошлый сезон ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ 1-я группа грибов ¦ 2-я группа грибов ¦ 3-я группа грибов ¦ ¦ (моховики, маслята, ¦(подберезовики, подосиновики,¦ (опята, сморчки, ¦ ¦ польский гриб, ¦ белые, лисички, сыроежки, ¦ дождевики, ¦ ¦ козлята), % 1 ¦ рядовки), % 1 ¦ шампиньоны), % 1 ¦ +---------------------+-----------------------------+---------------------+ +---------------------+-----------------------------+---------------------+ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Собрано,¦ из ¦ употреблено¦зажарено¦соленья,¦маринады, л¦сухие,¦съели, %¦ ¦ кг ¦ них¦ сразу, кг ¦впрок, л¦ л ¦ ¦ кг ¦ ¦ +---------+ +------------+--------+--------+-----------+------+--------+ +---------+----+------------+--------+--------+-----------+------+--------+ ¦ Заготовки закончились мес./назад¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦текущий сезон ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ 1-я группа грибов ¦ 2-я группа грибов ¦ 3-я группа грибов ¦ ¦ (моховики, маслята, ¦(подберезовики, подосиновики,¦ (опята, сморчки, ¦ ¦ польский гриб, ¦ белые, лисички, сыроежки, ¦ дождевики, ¦ ¦ козлята), % 1 ¦ рядовки), % 1 ¦ шампиньоны), % 1 ¦ +---------------------+-----------------------------+---------------------+ +---------------------+-----------------------------+---------------------+ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Собрано,¦ из ¦ употреблено¦зажарено¦соленья,¦маринады, л¦сухие,¦съели, %¦ ¦ кг ¦ них¦ сразу, кг ¦впрок, л¦ л ¦ ¦ кг ¦ ¦ +---------+ +------------+--------+--------+-----------+------+--------+ ----------+----+------------+--------+--------+-----------+------+--------- -------------------------------- 1 Указать долю группы потребленных грибов; сумма долей по трем группам грибов должна составлять 100%. --- --- 13. Потребляет ли Ваша семья лесные ягоды? нет _--- да _--- --------- ---------- Ягоды потребляют ¦ ¦ чел. Опрашиваемый ¦ ¦ % --------- ---------- --------------------------------------------------------------------------- ¦прошлый сезон ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ 1-я группа ягод ¦2-я группа ягод ¦ 3-я группа ягод (малина, ¦ ¦(брусника, клюква), % 1 ¦(черника), % 1 ¦ голубика, земляника), % 1 ¦ +-------------------------+----------------+------------------------------+ +-------------------------+----------------+------------------------------+ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Собрано, кг¦ из¦ употреблено ¦варенье, л¦компоты, л¦сухие, кг¦съели, %¦ ¦ ¦них¦ сразу, кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+ +----------------+----------+----------+---------+--------+ +-----------+---+----------------+----------+----------+---------+--------+ ¦ Заготовки закончились мес./назад¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦текущий сезон ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ 1-я группа ягод ¦2-я группа ягод ¦ 3-я группа ягод (малина, ¦ ¦(брусника, клюква), % 1 ¦(черника), % 1 ¦ голубика, земляника), % 1 ¦ +-------------------------+----------------+------------------------------+ +-------------------------+----------------+------------------------------+ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Собрано, кг¦ из¦ употреблено ¦варенье, л¦компоты, л¦сухие, кг¦съели, %¦ ¦ ¦них¦ сразу, кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+ +----------------+----------+----------+---------+--------+ ------------+---+----------------+----------+----------+---------+--------- -------------------------------- 1 Указать долю группы потребленных ягод; сумма долей по трем группам ягод должна составлять 100%. --- --- 14. Потребляет ли Ваша семья мясо дичи или диких животных? нет _--- да _--- --------- ---------- Мясо дичи и диких животных ¦ ¦ чел. Опрашиваемый ¦ ¦ % потребляют --------- ---------- --------------------------------------------------------------------------- ¦текущий сезон ¦прошлый сезон ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ Дичь или дикие животные ¦ шт. ¦ кг¦ Дичь или дикие животные ¦ шт. ¦ кг ¦ +-------------------------+-----+---+-------------------------+-----+-----+ +-------------------------+-----+---+-------------------------+-----+-----+ --------------------------+-----+---+-------------------------+-----+------ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лица, проводившего опрос, должность, наименование организации)
Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 09.08.2010 № МР 6.2.1.0006-10
Похожие документы
- Опросная карта для населения (внешнее облучение)
- Опросная карта для органов исполнительной власти (администрации населенного пункта)
- Социальная карта осужденного
- Форма миграционной карты для иностранных граждан или лиц без гражданства на территории Российской Федерации (рус./англ.)
- Форма карты технологического процесса сварки (наплавки) контрольного сварного соединения
