Приложение 2 к Методическим рекомендациям Роспотребнадзора от 21.10.2013 N МР 2.6.1.0079-13
ОПРОСНАЯ КАРТА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ
Внешнее облучение
Дата проведения опроса: ______________________ Карта N ___________________
Область ___________________________________________________________________
Район, сельсовет __________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения ________________________________ Пол: м 
ж 
Адрес проживания __________________________________________________________
Социальная занятость (профессия) __________________________________________
Характер занятости: 
преимущественно в помещении/
преимущественно вне
помещения
Характеристика места соц. занятости: Характеристика места проживания:
- материал стен - 
дерево/
камень - материал стен - 
дерево/
камень
- число этажей __________________ - число этажей ___________________
- тип покрытия рабочего места вне - тип покрытия вне помещения -
помещения - 
асфальт/
грунт 
асфальт/
грунт
Средняя продолжительность пребывания (часов в сутки):
условно летом (без снежного покрова), условно зимой (со снежным покровом),
рабочие дни [кол-во дней в году: __] рабочие дни [кол-во дней в году: ___]
- внутри НП: в жилом помещении ____; - внутри НП: в жилом помещении _____;
- внутри НП: на работе, в школе 1 , - внутри НП: на работе, в школе,
в детсаде, в производственном в детсаде, в производственном
помещении ____; помещении ____;
- внутри НП: на огороде ___________, - внутри НП: на огороде ____________,
во дворе _______, на улице ________, во дворе ____, на улице _____, в зоне
в зоне отдыха ____; отдыха ____;
- вне НП: на пашне __, на целине __, - вне НП: на пашне __, на целине ___;
на берегу водоема или в пойме реки на берегу водоема или в пойме реки
____, в лесу _____; ______, в лесу ____;
условно летом (без снежного покрова), условно зимой (со снежным покровом),
выходные дни [кол-во дней в году: _] выходные дни [кол-во дней в году: __]
- внутри НП: в жилом помещении ____; - внутри НП: в жилом помещении _____;
- внутри НП: на работе, в школе, - внутри НП: на работе, в школе, в
в детсаде, в производственном детсаде, в производственном
помещении ____; помещении ____;
- внутри НП: на огороде ___________, - внутри НП: на огороде ____________,
во дворе _______, на улице ________, во дворе ____, на улице _____, в зоне
в зоне отдыха ____; отдыха ____;
- вне НП: на пашне __, на целине __, - вне НП: на пашне __, на целине ___;
на берегу водоема или в пойме реки на берегу водоема или в пойме реки
____, в лесу _____; ______, в лесу ____.
--------------------------------
1 Под термином "школа" подразумевается любое учебное заведение.
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, проводившего опрос, должность, наименование организации
Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 21.10.2013 № МР 2.6.1.0079-13
